Hernie discale L4-L5 : symptômes et traitement

Le niveau L4-L5, entre la quatrième et la cinquième vertèbre lombaire, supporte une grande part de la charge du bas du dos et est l’un des sites les plus fréquents de hernie discale. Le matériel discal hernié peut irriter la racine nerveuse et provoquer une douleur de jambe (sciatique).

Symptômes typiques

• Douleur lombaire, souvent avec une douleur irradiant dans la jambe
• Douleur, engourdissement ou fourmillements sur la face externe de la jambe et le dessus du pied, vers le gros orteil (racine L5)
• Faiblesse pour relever le pied ou le gros orteil chez certains patients
• Douleur aggravée en position assise, en se penchant ou en toussant

Signes d’alerte urgents : un engourdissement autour des organes génitaux ou des fesses, de nouveaux troubles urinaires ou intestinaux, ou une faiblesse de jambe rapidement progressive nécessitent une évaluation en urgence.

Pour aller plus loin : le guide « Hernie discale lombaire » et les articles Hernie discale L5-S1 : symptômes et traitement et Hernie discale C5-C6 : symptômes et traitement.

Diagnostic

Le diagnostic associe l’interrogatoire, l’examen neurologique et, si nécessaire, l’IRM. L’examen électrodiagnostique (EMG) peut montrer si la racine nerveuse est atteinte. Voir Que signifie mon compte rendu d’IRM ?

Traitement

La plupart des patients s’améliorent sans chirurgie [3]. Le traitement peut comprendre une activité adaptée à la douleur, kinésithérapie et exercice, antalgiques et, dans certains cas, infiltrations épidurales de corticoïdes. La chirurgie peut soulager plus vite la douleur de jambe chez des patients sélectionnés, mais dans les essais les résultats à long terme de la chirurgie et du traitement conservateur sont devenus similaires [1, 2]. Voir Traitement de la hernie discale sans chirurgie et Quand la chirurgie est-elle nécessaire ?

Anatomie en bref

Chaque disque possède un anneau externe résistant (annulus fibrosus) et un centre mou (nucleus pulposus). En L4-L5, une hernie comprime le plus souvent la racine L5 lors de son trajet vers le bas ; une hernie plus latérale (hernie foraminale) peut atteindre plutôt la racine L4. C’est pourquoi les symptômes peuvent différer entre des personnes ayant une hernie au même niveau.

Causes et facteurs de risque

La hernie discale résulte généralement de modifications du disque liées à l’âge combinées à la charge, plutôt que d’un événement unique. Les facteurs de risque comprennent les flexions et soulèvements répétés, la position assise prolongée, le tabac, l’excès de poids, une faible condition physique et des facteurs génétiques. Souvent, la douleur commence après un mouvement ordinaire comme se pencher en avant.

Ce que recherche l’examen

• La force de relèvement du pied et du gros orteil (L5) et des extenseurs du genou (L4)
• Les réflexes du genou et de la cheville
• La sensibilité le long de la jambe et du pied
• Les tests de mise en tension du nerf comme l’élévation de la jambe tendue

Les résultats aident à déterminer quelle racine est atteinte et si une IRM ou un EMG est nécessaire maintenant ou peut attendre.

Rééducation

La rééducation progresse par étapes. Au début, l’objectif est de contrôler la douleur et de rester en mouvement, avec des positions confortables et de courtes marches. Ensuite, des exercices de mobilité, de renforcement du tronc et des hanches et de condition physique sont ajoutés, puis vient la reprise du travail et du sport. Le programme est planifié par votre médecin de médecine physique et de réadaptation et le kinésithérapeute, et adapté à l’évolution des symptômes. Les injections épidurales de corticoïdes peuvent soulager à court terme la douleur de jambe chez certains patients ; leur indication est décidée après examen.

Mesures à domicile

• Marchez peu mais souvent ; évitez les longues périodes assises
• Trouvez des positions de soulagement, comme allongé sur le dos genoux fléchis
• Reprenez progressivement les activités normales
• Poursuivez les exercices après l’amélioration pour aider à réduire les récidives

Durée de récupération

Beaucoup de personnes constatent une nette amélioration en six à douze semaines, même si l’engourdissement peut mettre plus de temps à disparaître. La récupération varie, et une évolution défavorable doit être réévaluée.

Quand consulter votre médecin de médecine physique et de réadaptation

Consultez si la douleur est intense, s’aggrave, vous réveille la nuit ou ne commence pas à s’améliorer en quelques semaines ; si un engourdissement, une faiblesse ou un signe d’alerte apparaît ; ou si vous ne savez pas ce que signifient vos résultats d’examens. Votre médecin de médecine physique et de réadaptation (MPR), un médecin formé au diagnostic et au traitement non chirurgical des problèmes musculo-squelettiques et nerveux, vous examine, explique les résultats et planifie le traitement avec le kinésithérapeute. L’indication d’injections ou d’autres traitements avancés est décidée par un médecin MPR après examen. Le Prof. Dr Engin Çakar exerce dans ce domaine et peut être consulté en ligne ou en présentiel ; sinon, veuillez consulter un médecin MPR près de chez vous.

Pour tirer le meilleur parti de la consultation, il est utile d’apporter :

• Une brève chronologie de vos symptômes et de ce qui les améliore ou les aggrave
• La liste de vos médicaments et de vos autres problèmes de santé
• Vos imageries antérieures (les images elles-mêmes, pas seulement les comptes rendus), résultats d’examens et résumés de traitement
• Vos questions et objectifs, par exemple reprendre le travail, le sport ou une activité particulière

Questions fréquentes

Le repos au lit est-il recommandé ? Non. Rester aussi actif que la douleur le permet est généralement préférable.

La hernie peut-elle diminuer ? Oui, le matériel discal hernié diminue ou se résorbe souvent avec le temps.

Le pied tombant est-il définitif ? Pas nécessairement. La faiblesse s’améliore souvent, mais une faiblesse marquée ou qui s’aggrave nécessite une évaluation rapide, car le délai peut compter dans les décisions de traitement.

Puis-je conduire ou travailler ? Généralement oui, en s’adaptant aux symptômes et avec des pauses régulières en position assise. Un travail physique lourd peut nécessiter des aménagements temporaires.

Évaluation et contact

Vous pouvez demander un rendez-vous ou un deuxième avis sur vos comptes rendus et examens d’imagerie : Contact et deuxième avis (WhatsApp). Cette page fournit des informations générales de santé. Le diagnostic et les décisions thérapeutiques sont pris individuellement, après examen.

Sources

1. Liu C, et al. Surgical versus non-surgical treatment for sciatica: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2023. PMID: 37076169
2. Peul WC, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med. 2007. PMID: 17538084
3. Kreiner DS, et al. An evidence-based clinical guideline for the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation with radiculopathy. Spine J. 2014. PMID: 24239490